Медицинская помощь

В. Н. Кузьмин, кандидат медицинских наукГерпетическая инфекция (ГИ) у беременных относится к числу самых распространенных заболеваний, определяющих внутриутробное инфицирование и акушерскую патологию. В последние годы отмечается тенденция к увеличению инфицирования беременных вирусом простого герпеса (ВПГ).Комплекс диагностических мероприятий должен включать прежде всего вирусологический мониторинг — целенаправленное обследование беременных и новорожденных на предмет выявления маркеров герпетической инфекции: выделение и типирование вируса простого герпеса с помощью культур клеток. Метод считается наиболее чувствительным (80-100%) и специфичным (100%); выявление антигенов ВПГ с помощью иммунофлюоресцентного или иммуноферментного метода. Использование этих методов позволяет получить результат в течение двух-трех часов, что крайне важно при определении тактики ведения родов. Обнаружение антигенов обеспечивает быстрый ответ, но метод не может считаться достаточно чувствительным; цитологическое исследование (световая и электронная микроскопия). Позволяет выявить гигантские клетки с внутриядерными включениями; определение ДНК ВПГ. Проводится с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) и молекулярной гибридизации (ДНК-гибридизация). Обнаружение вирусного генома (ПЦР) является новейшим методом диагностики герпеса и обладает высокой чувствительностью (95%) и специфичностью (90-100%). исследование специфических антител иммуноглобулинов класса МG иммуноферментным методом. Позволяет выявить серопозитивных индивидуумов к ВПГ — 1 и ВПГ — 2, а также дифференцировать первичный и рецидивирующий герпес.Высокий процент (до 80) бессимптомного и атипичного течения генитального герпеса, длительное выделение ВПГ из уретры и шейки матки обусловливают большую вероятность инфицирования плода во время родов у женщин с первичным генитальным герпесом. Поэтому комплекс диагностических исследований обязательно должен проводиться при малейшем подозрении на наличие герпетической инфекции. Особенно это необходимо выполнять у первородящих, а также при неблагоприятном исходе предыдущей беременности и при клинической манифестации ГИ во время беременности.Результаты вирусологического обследования таких беременных имеют важное значение для определения тактики ведения родов.Принципы специфической терапии герпетической инфекции заключаются в следующем.Во-первых, лечение первичной ГИ специфическими этиотропными химиопрепаратами сокращает продолжительность выделения ВПГ, снижает интенсивность боли и зуда, уменьшает длительность заболевания.Во-вторых, специфическую терапию необходимо начать как можно раньше от момента начала заболевания. В случае развития тяжелых форм герпетической инфекции (гепатит, энцефалит, генерализованный герпес) специфический химиопрепарат должен вводиться внутривенно; при поражении кожи и слизистых оболочек (кожный и генитальный герпес, гингивостоматит) предпочтительно сочетать введение химиопрепарата с местной терапией (мази, кремы, инстилляции).В-третьих, антивирусная терапия при любых формах герпеса должна быть этиопатогенетической и базироваться на использовании антивирусных (ацикловир) и иммунобиологических (иммуноглобулин, интерферон) препаратов.Тактика применения, характер лекарственных форм и спектр антивирусных химиотерапевтических средств, используемых при лечении герпетической инфекции у беременных и новорожденных, могут существенно различаться в зависимости от формы и тяжести клинической манифестации инфекции, срока беременности, контингента больных. При этом также необходимо учитывать токсико-фармакологическую характеристику антивирусных препаратов.Специфические антигерпетические химиопрепараты и интерфероногены, выпускаемые в виде мазей, кремов и растворов для инстилляций, предназначенные для местного лечения герпетических поражений кожи и слизистых оболочек (полости рта, гениталий, глаз), не имеют ограничений для применения у беременных и новорожденных, за исключением индивидуальной непереносимости.В настоящее время в мире накоплен опыт применения противовирусных препаратов у беременных и новорожденных. При этом из всех пре-паратов предпочтение должно отдаваться ацикловиру, как наиболее эффективному.При генитальном герпесе назначение ацикловира оправданно при развитии в последнем триместре беременности первичной инфекции, имеющей тенденцию к генерализации процесса и диссеминации вируса в организме.В случаях незначительного риска инфицирования плода применение антивирусных химиопрепаратов должно быть ограничено.Новорожденным с клиническими проявлениями герпетической инфекции необходимо как можно раньше начать внутривенное введение ацикловира.Эффективность терапии может быть повышена путем сочетания в курсе лечения ацикловира и специфического иммуноглобулина.При поражении слизистых оболочек в комплекс лечебных мероприятий следует включать местное применение мазевых лекарственных форм антигерпетических препаратов. Противовирусные мази используют три-пять раз в сутки после предварительной обработки слизистой оболочки полости рта антисептиками, как правило, между кормлениями ребенка. Наряду с вышеперечисленными препаратами местно необходимо применять человеческий лейкоцитарный интерферон.Из средств патогенетической терапии для ускорения процессов эпителизации рекомендуется использовать масло шиповника и облепихи, каратолин, витамины А, С, Е, антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил).В случае неблагоприятного исхода беременности или гибели новорожденного, при подтвержденной лабораторными методами герпетической инфекции, следующая беременность допустима только после проведения специфического лечения и достижения устойчивой ремиссии. Для этого в остром периоде следует использовать комплекс антивирусных препаратов, а в период ремиссии для профилактики рецидивов и достижения стойкой ремиссии применять герпетическую вакцину.В связи с тем что инфицированные беременные и роженицы могут не только заражать своих детей, но и быть источником внутрибольничной инфекции, необходимо соблюдение определенного противоэпидемического режима.1. Госпитализация всех беременных с проявлениями первичной или рецидивирующей герпетической инфекции должна осуществляться в обсервационное отделение за две-три недели до родов.2. Дети, родившиеся от матерей с первичной герпетической инфекцией, должны быть изолированы как от других новорожденных, так и от матерей с клинической манифестацией инфекции.3. В случае если мать принимает ацикловир, ребенок может находиться вместе с ней и получать ее грудное молоко. При этом мать должна быть информирована о возможных путях и механизмах передачи ВПГ и строго соблюдать правила личной гигиены.4. Врач ежедневно должен тщательно обследовать новорожденного с целью выявления признаков манифестации герпетической инфекции. На 2, 5 и 12-е сутки у младенца берутся соскобы тампоном со слизистых оболочек глаз, полости рта и носоглотки для вирусологического обследования. В случае появления везикул на слизистых или коже их содержимое берется для диагностики на предмет обнаружения ВПГ.5. Необходима тщательная дезинфекция палат, белья, стерилизация медицинского инструментария и средств индивидуального ухода.6. Медицинский персонал во избежание заражения и передачи инфекции должен быть тщательно обследован и обязан соблюдать правила личной гигиены. В случае развития проявлений герпеса (на лице, кистях рук), необходимо отстранять обслуживающий персонал от работы в родильном зале и отделении новорожденных до момента исчезновения клинических симптомов.Предлагаемая тактика при беременности и родах у женщин с герпетической инфекцией может быть достаточно эффективной в условиях любого современного родовспомогательного учреждения.